Спирамицин (Ровамицин) является природным 16-членным макролидным антибиотиком. В многочисленных клинических исследованиях показана высокая эффективность спирамицина при лечении различных бактериальных инфекций.
Однако хорошие результаты применения препарата в клинике не совсем согласуются с данными, полученными in vitro: активность спирамицина в отношении большинства чувствительных микроорганизмов уступает эритромицину и другим макролидам; некоторые возбудители инфекций дыхательных путей (гемофильная палочка, легионелла) in vitro обычно слабочувствительны или резистентны к препарату. Кроме того, стационарные концентрации спирамицина в крови (0,5—1,5 мг/л) обычно ниже значений МПК для наиболее важных патогенных микроорганизмов. В то же время в исследованиях, проведенных in vivo и в клинике, показано, что клиническая эффективность спирамицина высокая (и не уступает другим макролидам), в том числе и при инфекциях, вызванных слабочувствительными микроорганизмами. Это несовпадение вызвало большой интерес специалистов и позволило говорить о «феномене» или «парадоксе» спирамицина [8]. Причины заключаются в особых биологических и фармакокинетических свойствах препарата. Можно выделить следующие факторы, объясняющие повышенную активность спирамицина in vivo.
Высокие тканевые концентрации. Отмечено хорошее проникновение спирамицина в различные ткани, при этом тканевые концентрации в 5—10 раз превышают сывороточные.
Высокие внутриклеточные концентрации. При применении спирамицина создаются высокие внутриклеточные концентрации, при этом концентрации препарата в альвеолярных макрофагах и полиморфноядерных нейтрофилах в 20—30 раз превышают внеклеточные. Накапливаясь в циркулирующих и тканевых макрофагах, спирамицин проникает с ними в очаг инфекции, где создаются высокие бактерицидные концентрации препарата. Спирамицин находится в клетках в активном состоянии.
Медленное высвобождение из клеток. Концентрации спирамицина в тканях длительно сохраняются на терапевтическом уровне в результате медленного высвобождения его из клеток. Эффективные внутриклеточные и тканевые концентрации спирамицина сохраняются в несколько раз дольше, чем эритромицина.
Стимуляция защитных сил организма. В эксперименте показано, что спирамицин обладает иммуномодулирующими свойствами, характеризующимися усилением хемотаксиса, адгезии и фагоцитарной активности нейтрофилов, уменьшением трансформации лимфоцитов, увеличением продукции интерлейкина-6.
Постантибиотический эффект. Для спирамицина характерен длительный постантибиотический эффект, выраженный в большей степени, чем у 14-членных макролидов. Постантибиотический эффект характеризуется продолжением подавления роста бактерий при удалении антибиотика из среды и имеет важное значение в антимикробном действии антибиотиков. Продолжительность постантибиотического эффекта спирамицина в отношении стрептококков и пневмококков составляет от 4 до 9 часов, в отношении золотистого стафилококка — около 9 часов.
Проантибиотический эффект. Отмечено, что в субингибирующих концентрациях (т.е. в концентрациях ниже МПК в 2 и более раз) спирамицин не обладает бактерицидным или бактериостатическим действием, но способен изменять морфологию и снижать функциональную активность бактериальной клетки, в результате чего уменьшается вирулентность микроорганизмов и увеличивается фагоцитарная и бактерицидная способность нейтрофилов и макрофагов.
Влияние сыворотки крови. Показано, что антибактериальная активность спирамицина увеличивается в 2—4 раза в присутствии сыворотки крови.
Таким образом, перечисленные свойства спирамицина, среди которых важнейшими являются высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, наличие постантибиотического эффекта и иммуномодулирующих свойств, объясняют высокую бактерицидную активность и высокую клиническую эффективность спирамицина в отношении большинства микроорганизмов, даже слабочувствительных in vitro штаммов [1].
Кроме того, хороший клинический эффект спирамицина объясняется небольшой частотой резистентных штаммов бактерий. Показано отсутствие перекрестной резистентности грамположительных бактерий к спирамицину и эритромицину: штаммы стафилококков, резистентные к эритромицину и другим 14-членным макролидам, обычно сохраняют чувствительность к спирамицину.
Особые биологические и фармакокинетические свойства спирамицина объясняют высокую эффективность препарата при лечении различных бактериальных инфекций.
Место спирамицина в лечении бактериальных инфекций
Спирамицин проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей (стрептококки, пневмококки, стафилококки, моракселла, гемофильная палочка, микоплазма, хламидии, легионелла), в том числе продуцирующих бета-лактамазы.
В настоящее время спирамицин можно рассматривать в качестве средства 1-го ряда при лечении тонзиллита и фарингита, основным возбудителем которых является бета-гемолитический стрептококк группы А, причем эффективность спирамицина одинакова или превышает эффективность феноксиметилпенициллина при более коротком курсе лечения.
Макролидные антибиотики, и спирамицин в частности, считаются средствами 2-го ряда при лечении острого или хронического синусита и острого среднего отита.
При лечении больных с острым бактериальным бронхитом или обострением хронического бронхита макролиды не рассматриваются в качестве средств выбора, но могут использоваться в качестве альтернативных препаратов при неэффективности или непереносимости бета-лактамных антибиотиков [3].
В последние годы, в связи с увеличением частоты атипичных микроорганизмов в этиологии внебольничной пневмонии, спирамицин может рассматриваться в качестве средства 1-го ряда при лечении больных с пневмонией в амбулаторной практике, а также у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией нетяжелого течения [1, 3, 4]. Наличие у спирамицина лекарственной формы для парентерального применения позволяет проводить последовательную терапию, начиная с внутривенного введения и переходя через 3—5 дней на пероральное применение, что упрощает применение препарата и снижает стоимость лечения. При тяжелом течении пневмонии с развитием дыхательной недостаточности и госпитализации больных в отделение реанимации показано внутривенное назначение спирамицина в комбинации с цефалоспорином III поколения или фторхинолоном, так как в этом случае наиболее вероятными возбудителями являются пневмококки или легионелла [3, 4]. При микоплазменной или хламидийной пневмонии спирамицин является средством 1-го ряда.
Спирамицин, как и другие макролиды, в настоящее время может рассматриваться в качестве средства выбора при лечении негонококковых уретритов, основными возбудителями которых являются хламидии и микоплазмы.
Спирамицин высокоэффективен при лечении и профилактике токсоплазмоза. Антибиотик особо показан у беременных женщин для профилактики заражения плода, в этом случае он назначается в дозе 6—9 млн МЕ в сутки курсами по 30 дней с 15-дневными интервалами до наступления родов [7, 9].
При остром токсоплазмозе спирамицин является альтернативным средством при плохой переносимости пириметамина или сульфадиазина [2].
Активность спирамицина в отношении основных возбудителей внебольничных неосложненных инфекций кожи и мягких тканей (стафилококки, стрептококки) позволяет применять его при этих заболеваниях в амбулаторной практике (фурункулы, пиодермия, фолликулит, рожа), особенно в случае повышенной чувствительности больных к бета-лактамным антибиотикам.
Спирамицин в качестве альтернативного средства может применяться при стоматологических инфекциях при непереносимости полусинтетических пенициллинов.
Спирамицин рекомендуется в качестве основного средства (наряду с рифампицином) для профилактики менингококкового менингита у лиц, контактировавших с больным за 10 дней до постановки диагноза [7]. В этом случае спирамицин назначается внутрь в дозе 1,5 млн МЕ каждые 6 часов в течение 5 дней, у детей — в дозе 10 мг/кг каждые 6 часов. Спирамицин высокоэффективен при лечении диареи, вызванной Cryptosporidium, у больных с иммунодефицитом в этом случае он рассматривается в качестве средства выбора [2].
Спирамицин, вследствие хорошей переносимости, может применяться у больных всех возрастных групп, включая детей до 1 года и пожилых.
Спирамицин является средством выбора при лечении инфекций у беременных, так как в клинической практике показана его безопасность для плода и хорошая переносимость [5].
В большинстве контролируемых исследований отмечена хорошая переносимость спирамицина.
На фоне применения спирамицина не отмечено серьезных побочных эффектов.
Частота легких или умеренных побочных эффектов на фоне применения спирамицина не превышает 10%. Наиболее частыми побочными эффектами при применении спирамицина в контролируемых исследованиях были желудочно-кишечные расстройства, выраженные в легкой или умеренной степени, позволявшие в большинстве случаев продолжать лечение препаратом.
В эксперименте показано отсутствие у спирамицина тератогенных или эмбриотокических свойств. В контролируемых клинических исследованиях показана безопасность для плода длительного применения спирамицина в терапевтических дозах у беременных женщин [5, 6].
Таким образом, в распоряжении клиницистов имеется хорошо изученный и безопасный макролидный антибиотик спирамицин с уникальными биологическими и фармакокинетическими свойствами, благодаря которым препарат высокоэффективен в клинике при лечении различных бактериальных инфекций.
Литература
Bergogne-Berezin E., Hamilton-Miller J. M. T. Overview of spiramycin in respiratory tract infections. Drug Invest., 1993, 6, Suppl. 1, 52—54.
Bodey G. P., Milatovic D., Braveny J. The antimicrobial pocket book. Friedr. Vieweg & Sohn, Braunschweig/Wiesbaden, 1991, p. 1—270.
Carbon C. Clinical efficacy and place of spiramycin in the treatment of acute respiratory tract infections. Drug Invest., 1993, 6, Suppl. 1, 35—42.
Grossman R. F. Clinical aspects of upper and lower respiratory tract infections. — Drug Invest., 1993, 6 Suppl. 1, 1—14.
Mosimann W. Anti-infectious chemotherapy in pregnancy. Schweiz. Med. Mochenschr., 1975, 105, 9, 257—263.
Pechere J. C. Macrolides in Toxoplasmosis. The 2 rd Int. Conf. on the Macrolides, Azalides and Streptogramins, Venice, Italy, 1994. Abstr. № 9.
Sanford J. P. Guide to antimicrobial therapy. Antimicrob. therapy, Inc., Dallas, USA, 1993, p. 1—125.
Smith C. R. The spiramycin paradox. J, Antimicrob. Chemother., 1988, 22, Suppl. B, 141—144.
Terragna A. Present perspectives of toxoplasmosis in pediatrics. Paediatrician, 1975, 4, 138—154.
Главная